Waduh! OJK Atur Asuransi Kesehatan Tak Bisa Diklaim Penuh, Nasabah Tetap Kena Biaya Minimal 10% saat Berobat

Jakarta, tvOnenews.com - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) baru saja menetapkan aturan baru yang mewajibkan nasabah asuransi kesehatan untuk menanggung sebagian biaya klaim.

Lewat Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025, OJK menetapkan bahwa pemegang polis atau nasabah harus membayar paling sedikit 10 persen dari total klaim yang diajukan, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menjelaskan bahwa aturan baru ini merupakan tindak lanjut dari Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2024 yang merevisi POJK Nomor 69/POJK.05/2016 tentang penyelenggaraan usaha asuransi dan reasuransi, baik konvensional maupun syariah.

"Amanat POJK nomor 36 tahun 2024 untuk mengatur lebih lanjut kriteria perusahaan asuransi dan perusahaan asuransi syariah yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan," kata Ogi dalam konferensi pers hasil Rapat Dewan Komisioner Bulanan Mei 2025, Selasa (3/6/2025).

OJK berdalih, aturan ini adalah sebagai bagian dari upaya memperkuat tata kelola industri asuransi kesehatan.

Ogi menyebut, OJK ingin memastikan adanya pembagian risiko antara perusahaan asuransi dan peserta asuransi.

Baca Juga

Dinilai Rugikan Konsumen, OJK Sita Aset Perusahaan Asuransi Jiwa Prolife Rp113,97 miliar

Dalam beleid baru itu, OJK juga menetapkan batas maksimal co-payment yang dibebankan kepada nasabah yakni Rp300 ribu per klaim untuk layanan rawat jalan, dan Rp3 juta per klaim untuk layanan rawat inap.

Akan tetapi, perusahaan asuransi juga tetap dapat memberlakukan batas maksimum yang lebih tinggi, selama terdapat kesepakatan tertulis antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta.

Kebijakan co-payment ini hanya diterapkan pada produk asuransi kesehatan yang menggunakan prinsip indemnity atau penggantian kerugian, serta produk dengan skema managed care atau pelayanan kesehatan terkelola.

Sebagai informasi, produk asuransi indemnity memberikan penggantian dana sesuai nilai kerugian yang diderita nasabah, tanpa melebihi atau kurang dari total kerugian.

Sementara itu, asuransi managed care merupakan sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dan layanan kesehatan melalui mekanisme rujukan berjenjang dan jaringan provider yang dikurasi, demi mengendalikan biaya dan menjamin mutu pelayanan.

Lebih lanjut, dalam aturan tersebut, OJK juga menegaskan bahwa pembagian risiko (co-payment) sebagaimana dimaksud dikecualikan untuk Produk Asuransi Mikro.

Pasalnya, produk asuransi mikro ditujukan untuk masyarakat berpenghasilan rendah dengan karakteristik sederhana, mudah diakses, murah, dan proses klaim yang cepat, guna melindungi risiko keuangan akibat kecelakaan, sakit, atau kematian.

Aturan sistem co-payment ini akan mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026 mendatang.

Akan tetapi, kebijakan ini perlu menjadi sinyal penting untuk nasabah asuransi untuk lebih memahami hak dan kewajiban dalam kepesertaannya, serta menyesuaikan ekspektasi atas layanan yang akan didapatkan ke depan. (rpi)